[IDENTIDADE DE GÉNERO - A CIÊNCIA POR DETRÁS DOS ARGUMENTOS PSEUDOCIENTÍFICOS]

No final de março, foram aprovados três projetos-lei que limitam a autodeterminação e a intervenção médica em pessoas trans, em particular,menores. As propostas aprovadas pelo Chega, PSD e CDS dizem basear-se em evidência científica, apesar de prontamente terem sido criticadas e desmentidas por diversas instituições científicas nacionais, como a Sociedade de Sexologia Clínica. As posições são tão opostas e conflituosas que dificilmente se encontram pontos de encontro para uma reflexão útil quer para os jovens quer para as suas famílias.

Não reconhecer a autodeterminação de género nem a distinção entre sexo e género é, atualmente, uma posição puramente ideológica e baseada em crenças pessoais. A Ciência é clara, a História, a Sociologia, a Biologia são claras. Mas nem todas as pessoas que apoiam as medidas propostas vêm de contextos extremistas. Aliás, sabemos que partidos e movimentos de direita radical disseminam-se às cavalitas de preocupações e descontentamentos comuns e distorcem os factos relacionados com os mesmos para justificar a sua retórica ideológica, violenta e de ódio.

É por isso que importa então olhar para as preocupações e dados reais relacionados com estes temas, perceber a distorção que lhes foi aplicada e ajudar a desconstruí-la, para que não se quebrem as pontes de diálogo e empatia com quem honestamente se preocupa com o melhor para as crianças e adolescentes.

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Enquadramento

Este tipo de propostas legislativas começaram a surgir em diversos países, na sequência de alguns dados relativos à população trans e de intervenções médicas nos últimos anos.

É um facto que houve um aumento muito significativo do número de crianças e adolescentes referenciados às clínicas especializadas em Disforia de Género nos últimos anos. Por exemplo, o centro Tavistock, no Reino Unido (um dos mais conhecidos centros especializados que existia nesta área), passou de 50 referenciações anuais em 2009 para, em 2020, estarem referenciadas 2500 crianças e adolescentes, e 4600 em lista de espera, com o período médio de espera de dois anos, para uma primeira consulta¹. 

Além disso, houve uma mudança do rácio entre adolescentes do género feminino (natal females) e masculino (natal males) atribuídos à nascença. Tem havido um aumento muito significativo da proporção de natal females comparativamente a natal males, quando, antes, a proporção era equilibrada entre ambos. Estas mudanças substantivas levaram, obviamente, à reflexão por parte da comunidade científica sobre as suas causas. E aqui, dentro da comunidade científica, o debate também tem sido aceso.

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Rapid-Onset Gender Dysphoria

Houve quem levantasse a possibilidade da influência das redes sociais e do contágio social, inclusivamente quem teorizasse sobre um novo diagnóstico, o Rapid-Onset Gender Dysphoria². Este diagnóstico classificaria as raparigas designadas à nascença que não teriam qualquer indicativo de Disforia de Género antes da adolescência e que a sua identificação como trans seria um mecanismo desadaptativo de resiliência relacionado com problemas de saúde mental e pressão dos pares e redes sociais. Este não é um diagnóstico formal e tem críticas fortes sobre a sua teorização.

Em primeiro lugar, foi baseado em poucos estudos e assentes na visão dos pais. Ora, o que muitos adolescentes e adultos trans nos contam é que é na entrada na puberdade, devido às mudanças corporais e à maior discrepância entre os géneros, o momento em que a disforia de género se torna realmente evidente e dolorosa, onde começa a reflexão e a compreensão sobre a própria identidade. Por isso, não haver sinais identificados pelos pais antes dessa idade não é indicativo da ausência de uma identidade trans.

Além disso, é comum alguns pais referirem que, só após conhecerem um grupo particular de amigos (geralmente outros adolescentes da comunidade LGBTQIA+), é que os seus filhos/as começaram a afirmar-se como trans, como forma de aceitação e integração no grupo. No entanto, este grupo de pares pode ter sido, na realidade, o primeiro onde a pessoa se sentiu verdadeiramente aceite e segura para assumir a sua identidade, que já existiria previamente.

Por fim, defender que existe uma «moda» e uma identificação para ser aceite num determinado grupo peca por ignorar o facto de os jovens trans serem ainda vítimas de bullying e cyberbullying de forma desproporcionalmente superior à restante população, inclusivamente em comparação com jovens LGB³.

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Detrans

Outros estudos em que se baseia a argumentação destas propostas são sobre as pessoas detrans: pessoas que iniciaram procedimentos hormonais ou cirúrgicos de afirmação de género e que optaram por interrompê-los (atenção: isto não significa que todas elas deixaram de se identificar como trans). A simples existência de pessoas detrans é apontada como prova de que há arrependimento, que há erros de avaliação e intervenção e que, por isso, a proibição dos tratamentos médicos em menores protege-os destas situações.

Apesar das alegações de um aumento muito significativo das pessoas detrans (o que se pode compreender também pelo aumento do número de pessoas que se identificam como trans), convém lembrar que o arrependimento em relação aos tratamentos médicos de afirmação de género continua a ser muito baixo.⁴

Os estudos⁵ questionam as pessoas detrans sobre os motivos para a interrupção dos tratamentos e as justificações apresentadas são diversas e incluem:

• Fatores internos: identidades não-binárias; preocupações com potenciais complicações médicas devido à transição; homofobia internalizada; resolução da disforia de género; reconhecimento de que a sua disforia de género era causada por algo específico como trauma, abuso ou problemas de saúde mental; maior conforto com a identificação com o seu sexo biológico;
• Fatores externos: vítimas de discriminação e/ou violência; pressão familiar; falta de apoio financeiro e/ou social.

Uma percentagem significativa sentiu que não teve a avaliação adequada por parte de um médico antes de iniciar a transição.

Estes estudos são também criticados por serem bastante limitados, com amostras pequenas e selecionadas, pelo que as conclusões a retirar dos mesmos têm de ser lidas com cuidado. Por exemplo, generalizar abusivamente as experiências de algumas mulheres lésbicas, como se tenta fazer quando se argumenta que há homossexuais que são «empurrados» para uma identidade trans devido à sua homofobia internalizada, descredibiliza outras realidades e invalida a existência de homens trans.

Além disso, o argumento procura apontar o dedo à terapia afirmativa como culpada de um erro de autoperceção, quando a discussão deveria ser precisamente a manutenção de um preconceito significativo relativo à homossexualidade e à diversidade na expressão de género. Se quisermos prevenir que mulheres lésbicas e/ou desfem não sintam que precisam de ser reconhecidas como homens para poderem ter direito à sua liberdade e identidade sexual, então a luta deveria ser por uma maior desconstrução dos papéis e expressões de género, assim como dos corpos estereotipados e dicotomizados. E a terapia afirmativa é precisamente uma ferramenta importante nessa desconstrução.

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Relatório Cass

Em 2020, foi pedida pelo NHS England uma avaliação independente ao funcionamento dos serviços dedicados ao acompanhamento de crianças e adolescentes com questões de género. Esta avaliação ficou a cargo de Hilary Cass, pediatra, e deu origem ao comumente conhecido por Cass Review.⁶

O relatório preliminar foi divulgado em 2022 e dava conta do aumento significativo do número de casos referenciados, do atraso cada vez maior do início do acompanhamento e da ausência de capacidade de resposta adequada por parte das equipas para fazer frente às necessidades do momento. 

O relatório final foi publicado em 2024 e foram feitas algumas recomendações de reorganização dos serviços, nomeadamente o reforço das equipas multidisciplinares disponíveis para o acompanhamento destes casos e uma intervenção que privilegiasse a avaliação psicológica e holística, em detrimento das intervenções hormonais, cujos benefícios o relatório considerou serem fracamente documentados e comprovados.

Este relatório tem tido muito impacto na comunidade científica, que tanto tem elogiado as recomendações como tem criticado algumas das suas metodologias.

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Alterações das guidelines

As mudanças nas orientações clínicas sugeridas pelo Relatório Cass são semelhantes a outras que têm surgido noutros países, que colocam como primeira linha o acompanhamento psicológico. No entanto, não excluem os tratamentos hormonais (onde se incluem os bloqueadores hormonais) como uma hipótese de intervenção.

Ao contrário do que nos é levado a crer, não há uma inversão abrupta da intervenção nestes casos. Há uma valorização da complexidade dos mesmos, do reconhecimento de que cada pessoa tem o seu percurso individual e que não há fórmulas universais para todas. Significa que tem de haver um reforço dos cuidados médicos e multidisciplinares disponíveis para estes jovens, que têm estado claramente abaixo das necessidades, precisamente para que tenham os cuidados especializados e individualizados a que têm direito. Significa que nem sempre os bloqueadores hormonais são benéficos, que não devem ser usados de forma transversal a todas as crianças e adolescentes que se identificam como trans, e que o seu uso deve ser ponderado, avaliado e discutido entre a equipa médica, a família e a criança ou adolescente. Significa que a criança e adolescente deve ser avaliado/a no seu todo, que se devem identificar eventuais comorbilidades psiquiátricas e que deverão ser igualmente tratadas. E isto parece-me apenas uma constatação do óbvio.

As mudanças foram no sentido de pedir maior cautela, de intervir medicamente apenas quando estritamente necessário. Ora, quem trabalha na área da Saúde sabe que um dos princípios fundamentais da Medicina é precisamente este: intervir o mínimo necessário, porque qualquer intervenção tem benefícios mas também tem riscos. E, por isso, qualquer intervenção médica deverá balançar os prós e os contras e caberá sempre à própria pessoa a decisão final em avançar ou não com a respetiva intervenção. Por isso, estas alterações não vieram alterar substancialmente a prática clínica de quem acompanhava estes casos e que se guiava de forma honesta pelos princípios da leges artis. 

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Realidade da Prática Clínica em Portugal

Os defensores das propostas legislativas apresentadas na Assembleia da República alegam que, atualmente, numa consulta «de dez minutos», uma criança ou adolescente pode receber o diagnóstico de Disforia de Género e ser logo «empurrada» para tratamentos hormonais, como os bloqueadores hormonais, ou até para «castrações» e «mutilações» corporais.

No entanto, as recomendações atuais, que norteiam a intervenção médica, não apontam nesse sentido. Em Portugal, as guidelines⁷ para a diversidade de género na infância e adolescência foram publicadas em 2021 e elaboradas a pedido da Ordem dos Médicos ao Colégio da Especialidade de Psiquiatria da Infância e da Adolescência. Disclaimer: eu fui uma das autoras.

De modo geral, recomenda-se que «a abordagem destas crianças e adolescentes [seja] realizada por equipas especializadas, constituídas por psiquiatra da infância e da adolescência, psicólogo clínico, endocrinologista pediátrico e assistente social». Foi recomendada a criação de três equipas a nível nacional (Norte, Centro e Sul), o que está atualmente em prática. 

As orientações reconhecem a importância do diagnóstico diferencial e das comorbilidades psiquiátricas, do contexto familiar, social, cultural e de valores, e da individualidade do tratamento. Não há qualquer indicação para o encaminhamento direto e generalizado para tratamentos hormonais e muito menos cirúrgicos. Aliás, não há qualquer indicação clínica para intervenções cirúrgicas genitais antes dos 18 anos. Os tratamentos hormonais de afirmação de género são apenas recomendados a partir dos 16 anos.

Assim, as alegações devem ser avaliadas em termos de incumprimento por parte da comunidade médica das recomendações que existem sobre estas matérias, sendo este escrutínio da competência da Ordem dos Médicos e não de propostas legislativas como as apresentadas.

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Bell vs.Tavistock

Uma das polémicas mais conhecidas relativas a intervenções médicas em adolescentes trans foi o caso Bell vs.Tavistock, no Reino Unido. Em 2019, foi iniciado um processo judicial contra o NHS Gender Identity Development Service (GIDS), sob alçada do Tavistock and Portman NHS Foundation Trust, que defendia que não era possível haver um consentimento verdadeiramente informado relativo ao uso de tratamentos hormonais. A figura central deste processo foi Keira Bell, uma paciente do GIDS, que iniciou bloqueadores hormonais aos 16 anos, testosterona aos 17 anos e, aos 20 anos, realizou uma mastectomia. Aos 22 anos, parou a toma da testosterona e referiu estar arrependida da sua transição, acusando a clínica de ter sido negligente na avaliação do seu caso. Associou a sua transição ao alcoolismo da mãe e às dificuldades na vivência da sua puberdade, homossexualidade, isolamento social e depressão.

Inicialmente, em 2020, a decisão do tribunal (High Court) foi a favor de Bell. No entanto, em 2021, esta decisão foi revogada e ficou determinado que não cabia ao tribunal decidir sobre a capacidade de consentimento, visto que confirmou que as orientações médicas estavam dentro da lei e que a decisão não deveria estar dependente do tribunal mas sim pertencer à criança, adolescente, à sua família e à sua equipa multidisciplinar. O Supremo Tribunal do Reino Unido recusou o pedido de recurso de Bell em 2022, alegando que não levantava uma questão de direito discutível em tribunal.

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Repercussões políticas de uma discussão científica

Têm havido repercussões políticas relacionadas com este tema. No Reino Unido, durante o governo do conservador Rishi Sunak, em 2024, foi aprovada a proibição do uso de bloqueadores hormonais, pelo menos, até 2027. Esta proibição teve a oposição da British Medical Association e do Royal College of Psychiatrists.

O governo decidiu também avançar com uma proibição, nas escolas, de aulas relacionadas com «teoria de identidade de género contestada» [sic]. As recomendações governamentais referiam que, «à luz do Relatório Cass, é importante que as escolas tenham uma abordagem cuidadosa ao ensinar sobre este tópico sensível e não usem materiais que apresentam as visões contestadas como um facto, incluindo que o género é um espectro».Como seria expectável, estas medidas foram contestadas por limitarem a educação sexual em contexto escolar e fazerem uma interpretação abusiva do que foi efetivamente recomendado no Relatório Cass (que não faz qualquer sugestão relativa às escolas nem põe em causa o género como um espectro).

Nos EUA, têm sido também aprovadas medidas muito restritivas e proibitivas no acesso a intervenções médicas de afirmação de género em diversos Estados. Um dos casos mais extremos foi o de uma lei aprovada na Flórida, em 2023, que permitia que crianças fossem retiradas das suas famílias caso estas permitissem este tipo de intervenções – acabou por ser bloqueada pelos tribunais em 2024, por ser considerada inconstitucional.

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Reversão da proibição das «Terapias de Conversão»

Devido à ineficácia comprovada e malefícios graves das chamadas «Terapias de Conversão», cujo objetivo seria reverter ou «curar» uma identidade não heterocisnormativa, houve uma proibição legislativa destas práticas em vários países, incluindo Portugal.

No entanto, existem também movimentos que têm tentado reverter esta proibição. Algumas pessoas defendem que esta proibição não permite uma abordagem psicológica mais exploratória – ou seja, que os profissionais de saúde estão «obrigados» a confirmar logo a identidade trans e qualquer tentativa de explorar o tema pode ser motivo para ir contra a lei.

Qualquer psicólogo ou psiquiatra que atue eticamente em consulta, com uma abordagem empática, reflexiva e sem pressas, tem uma atuação claramente distinta de uma tentativa de conversão danosa. Daí que, por vezes, esta argumentação alimente a ideia de que a dita «terapia exploratória» não é mais do que um termo eufemizado para encapuçar práticas de conversão.

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Considerações finais

A ciência é evolutiva. Constrói-se com o contributo de variadíssimas pessoas ao longo de décadas, séculos, de experiências científicas que se repetem, que se aperfeiçoam, que comprovam ou refutam as hipóteses colocadas. Não é dogmática, não se encontra cristalizada e, portanto, é saudável o questionamento constante.

Quando existe uma mudança abrupta das circunstâncias de determinada população clínica e dos recursos disponíveis para a mesma –como aconteceu com a população trans menor de idade nos últimos anos –, é compreensível que se estude para tentar compreender os motivos e perceber qual a melhor forma de atender às novas necessidades. É essencial manter o espírito crítico e atento aos nossos próprios preconceitos e vieses.

A despatologização da identidade trans e o reconhecimento legal da sua autodeterminação foram certamente muito relevantes nestas mudanças. No entanto, pode não ser suficiente para explicar a dimensão dos números dos últimos anos. A verdade é que não sabemos. O tema é demasiado complexo para se encerrar em explicações simples, seja um aumento da aceitação seja um contágio social. 

No entanto, a intromissão política nas decisões clínicas relativas às intervenções médicas em jovens trans é inaceitável.  Quando existe um movimento político que proíbe, por completo, o uso de um determinado tipo de intervenção médica, está a proibir o acesso até daqueles que poderiam usufruir dela, mesmo que haja uma diminuição da indicação para a sua utilização. A discussão atual sobre a pertinência de determinados tratamentos deverá continuar dentro da comunidade científica, mas a decisão da sua utilização deverá estar sempre nas mãos da criança ou jovem, da sua família e da equipa multidisciplinar que os acompanha.

A defesa de uma proibição completa porque há alterações nas guidelines internacionais é um aproveitamento político que, através de uma distorção da ciência que tem sido construída ao longo do tempo, tenta defender posições extremistas, transfóbicas e discriminatórias.

Assim, considero estas medidas não só um retrocesso nos direitos fundamentais da população trans e intromissão na sua autonomia corporal, mas também uma ofensa à competência e independência médica, e até da capacidade das famílias de compreenderem, apoiarem e cuidarem das suas crianças.

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