[EXPERIÊNCIAS ADVERSAS DA INFÂNCIA: CONHECER PARA PREVENIR]

‍Felliti e as Experiências Adversas da Infância

Vincent Felliti tinha uma missão: descobrir porque é que tantas pessoas obesas que iniciavam acompanhamento na clínica de perda de peso onde trabalhava, em San Diego, Califórnia, abandonavam o tratamento mesmo quando estava a correr bem. Estávamos nos anos 80 e a clínica de medicina preventiva, onde era diretor, tinha uma reputação invejável. Porém, a taxa de abandono deste programa caía fora da estatística. Não fazia sentido que, logo quando estavam a perder peso, as pessoas desistissem e Felliti estava determinado em encontrar a resposta para este dilema. 

Decidiu então entrevistar algumas destas pessoas para tentar encontrar mais algumas respostas. Ao longo das entrevistas que fez, uma em particular mudou o rumo da sua investigação. De entre as várias questões-padrão que aplicava nas entrevistas, uma resposta chamou-o à atenção. Talvez tivesse explicado mal, pelo que repetiu: «quanto pesava na altura em que iniciou a sua vida sexual?» Mas a resposta mantinha-se. Vinte quilos. A mulher confirmou a resposta e começou a chorar. «Tinha quatro anos, foi com o meu pai.»

Foi surpreendido quando, dez dias depois, se cruzou com outro caso de incesto. E ao longo das entrevistas começaram a surgir com frequência histórias de abuso sexual na infância. Esta descoberta surpreendente levou-o a alargar cada vez mais a sua investigação e a perceber que a obesidade mórbida, nestes casos, funcionava como uma proteção ou resolução de um problema – ser alvo de abuso sexual ou de violência física – e a perda de peso era sentida com angústia, zanga, depressão.

Esta descoberta foi o ponto de partida do maior estudo de saúde pública alguma vez realizado, o Adverse Childhood Experiences Study, publicado inicialmente em 1998, e cujos resultados foram avassaladores. 

Neste estudo do U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), liderado por Felliti e o epidemiologista Anda, cruzaram-se dados biopsicossociais, de saúde e experiências adversas na infância de mais de 13 mil utentes. Questionaram os utentes sobre a presença de diversos tipos de eventos potencialmente traumáticos ocorridos durante a infância e adolescência relacionados com abuso ou com disfunção familiar. Foram categorizados em sete tipos de experiências adversas da infância (conhecidos em inglês por Adverse Childhood Experiences – ACE) e encontraram as seguintes prevalências:

 - Abuso físico (10,8%);

 - Abuso psicológico (11,1%);

 - Abuso sexual (22%);

 - História de abuso de substâncias no agregado familiar (25,6%);

 - Doença mental no agregado familiar (18,8%);

 - Violência doméstica dirigida à mãe (12,5%);

 - História de comportamento criminoso no agregado familiar (3,4%).

Os dados mostraram que mais de metade (52,1%) da amostra tinha pelo menos um ACE e a probabilidade para qualquer pessoa com um ACE de ter outro variava entre 65 a 93%. 

Felliti e os seus colaboradores concluiram que os ACEs estavam relacionados com diversos comportamentos de risco para a saúde na idade adulta, como o tabagismo, o sedentarismo, tentativas de suicídio, consumo de substâncias ou elevado número de parceiros sexuais. Além disso, estava também associado a maior risco de algumas doenças tais como a diabetes, doença cardíaca ou até qualquer tipo de cancro. Por exemplo, pessoas com quatro ou mais ACEs tinham duas vezes maior probabilidade de terem diabetes, cancro ou enfarte e quatro vezes maior probabilidade de ter bronquite crónica ou enfisema. 

Impacto das Experiências Adversas da Infância

O impacto destas experiências adversas da infância é forte e cumulativo no estado de saúde na idade adulta. O mecanismo que liga estes factos poderá estar associado a comportamentos de risco – consumo de álcool, comer em excesso ou comportamentos sexuais de risco – que são, consciente ou insconcientemente, mecanismos de coping para lidar com o stress causado pelas histórias de abuso, trauma ou outras formas de disfunção familiar. Consequentemente, os seus comportamentos de risco potenciarão problemas de saúde.

Mas não é apenas na idade adulta que os ACEs começam a ter impacto. Nas crianças, a presença de ACEs pode afetar negativamente o desenvolvimento do cérebro, sistema imunitário e sistemas de resposta ao stress, o que pode afetar a capacidade de tomar decisões, prestar atenção ou até de aprender. Estas crianças têm dificuldade em formar relações saudáveis e estáveis e, no futuro, têm mais frequentemente instabilidade laboral, instabilidade financeira e depressão. Estes efeitos podem ser passados às gerações seguintes.

Nos Estados Unidos, a recolha de dados mantém-se anualmente em diversos estados e confirmam os resultados do estudo original. Em 2019 acrescentaram-se outras duas experiências adversas da infância: a negligência física e emocional. Foram também identificadas populações mais vulneráveis a ACEs, como as raparigas, as minorias étnicas e os jovens LGBT. Confirmou-se também que o status socioeconómico pode potenciar o desenvolvimento de problemas de saúde na idade adulta em pessoas com determinado tipo de ACEs e que têm também impacto negativo em alguns indicadores sociais como educação ou oportunidades de trabalho.

Experiências Adversas da Infância em Portugal

Em 2022, um estudo português aplicou um questionário baseado no estudo original a mais de 5000 crianças de 10 anos, onde 96,2% tinham pelo menos um ACE reportado. Os ACEs mais frequentemente reportados foram um elemento do agregado familiar que gritava com a criança (57,7%), seguido de assistir a discussões entre os pais (44,4%), a morte de alguém próximo da criança (43,5%) e ter sido agredido ou magoado na escola (42,8%). 

Os rapazes tinham maior probabilidade do que as raparigas de reportar «abuso», «problemas escolares» e «doença grave ou morte». Baixa educação parental, baixo rendimento ou desemprego estavam associados a aumento do risco de problemas escolares, doença grave/morte e disfunção familiar. Um ambiente socioeconómico desfavorável estava associado a diversas dimensões dos ACEs.

Impacto da prevenção

Tendo em conta o impacto enorme na saúde e bem-estar da população, é essencial estar alerta para esta realidade e prevenir estes eventos. Se diminuirmos este tipo de experiências traumáticas na infância podemos esperar uma diminuição das tentativas de suicídio em estudantes do secundário até 89%, em abuso de medicação analgésica até 84% e sensação persistente de tristeza e desesperança em até 66%. Além disso, pode reduzir vários problemas de saúde na idade adulta. Estimativas mostram que prevenir ACEs pode diminuir 22% os casos de doença cardíaca em 78% de depressão nos adultos.

Esta perspetiva pode mudar a forma como nós vemos a saúde. Num momento em que os serviços de saúde estão assoberbados e sem capacidade de resposta adequada às necessidades da população, a prevenção e diminuição da carga de doença através da promoção da saúde tem um papel fulcral para atingir o equilíbrio entre as necessidades e os recursos em saúde. 

As doenças não transmissíveis (as doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crónicas, perturbações mentais ou neurológicas) são responsáveis por 80% do peso das doenças nos países da União Europeia e constituem as principais causas de mortes prematuras evitáveis. Reconhece-se que a aposta na promoção da saúde e prevenção de doenças pode reduzir até 70% os encargos destas doenças.

A prevenção das doenças não transmissíveis recai principalmente por alterações do estilo de vida: não consumir tabaco, álcool ou drogas, comer melhor, dormir bem, fazer exercício físico, ter relações sociais saudáveis e fazer uma boa gestão do stress. Daí o investimento em campanhas de promoção de hábitos saudáveis e medidas que tendem a combater comportamentos de risco para a saúde. Tem-se assistido a um crescimento significativo da Medicina do Estilo de Vida: uma prática baseada em evidência que ajuda indivíduos e famílias a adotar e a manter comportamentos que melhorem a saúde e a qualidade de vida. É cada vez mais comum, em consultas médicas, reforçar a importância de alterar certos comportamentos para prevenir, tratar e, em muitos casos, reverter condições crónicas.

No entanto, tal como Felliti percebeu, não basta dizer às pessoas para pararem de fumar ou para comerem melhor. Se alguns comportamentos de risco para a saúde estão associados a mecanismos de coping desadaptativos, precisamos de, por um lado, promover mecanismos alternativos mais saudáveis (acesso a cuidados de saúde mental, terapia) e prevenir os eventos traumáticos de vida que levam à necessidade de encontrar mecanismos para lidar com esse sofrimento.

Realidade portuguesa e focos para a prevenção

É então urgente prevenir a ocorrência de experiências adversas da infância. E como fazê-lo em Portugal? Vamos então olhar para alguns números do nosso país que se relacionam com estes eventos traumáticos e refletir sobre a direção da intervenção necessária.

O número de crimes contra menores registados em Portugal atingiu em 2024 o valor mais alto da década, sendo os mais representados o abuso sexual (32,2%) e a violência doméstica (31,9%). No entanto, a realidade deverá ser bastante superior aos números reportados, visto que um inquérito do Instituto Nacional de Estatística, de 2024, revela que 70,6% dos adultos que sofreram violência sexual da infância não reportaram a situação a ninguém. 

Quando sabemos que mais de metade dos crimes sexuais contra menores acontecem em contexto familiar, não podemos deixar apenas para esse núcleo a educação para a saúde sexual, que inclui aprendizagens sobre conceitos tão importantes como consentimento, privacidade ou intimidade. 

Num país em que o crime mais praticado é a violência doméstica, sendo a grande maioria das vítimas mulheres, e onde em 2025 foi reportado o maior número de denúncias dos últimos sete anos, é urgente combatê-la se queremos promover a saúde mental e física das crianças, mas também dos adultos que um dia serão. 

Importa também sublinhar que mais de um quinto dos portugueses sofre de perturbação psiquiátrica. No entanto, estima-se que apenas um quarto destas pessoas recebe tratamento e apenas 10% recebe o tratamento considerado adequado. Nesse sentido, temos de continuar o trabalho de luta contra o estigma e acesso digno a cuidados de saúde mental para estes adultos, muitos deles mães e pais e demais cuidadores das crianças e adolescentes que tanto queremos proteger. Não existem estudos epidemiológicos em Portugal sobre os serviços de saúde mental para a população infantil e juvenil, mas tem havido um aumento registado não só dos pedidos de consulta de pedopsiquiatria mas também dos tempos de espera ou das idas ao serviço de urgência por questões de saúde mental. 

Além do contexto familiar, importa olhar para a escola. É sem dúvida um marco importante para a educação em Portugal a aprovação do ensino obrigatório até aos 18 anos, garantindo a todos os jovens a oportunidade de aceder à educação numa fase crucial do seu desenvolvimento, independentemente do seu contexto familiar ou socioeconómico. Assim, garante que todas as crianças são acolhidas num espaço que pode servir para identificar e atuar em situações de risco em que os jovens se encontrem noutros contextos da sua vida. No entanto, esta obrigatoriedade exige também, e bem, a promoção de uma escola inclusiva, que seja capaz de acolher a diversidade de todas as crianças e adolescentes. 

Porém, nem sempre a escola é o lugar seguro e inclusivo que tem de ser. Entre os anos letivos de 2019/20 e 2023/24, houve um aumento de 48% de ocorrências de violência registadas nas escolas portuguesas. A tendência é consistente e acompanha o agravamento dos episódios de agressão, furto, vandalismo e comportamentos de risco. Em 2023, um quarto dos participantes num estudo sobre educação inclusiva em Portugal denunciou casos de discriminação, maus tratos ou injustiça em meio escolar, desde comentários a agressões, feitos por alunos, mas também professores ou pela direção da escola. Já este ano, soube-se que um em cada três alunos estrangeiros se sente discriminado pelos professores. A escola tem de cumprir as suas funções enquanto espaço seguro e não descurar o seu papel na luta contra o bullying, a discriminação, o racismo e promover sempre a educação inclusiva e adequada às necessidades de todas as crianças. 

Importa também avaliar os números associados à pobreza em Portugal. Em 2024, 20,1% da população portuguesa encontra-se em situação de risco de pobreza ou exclusão social. No relatório do INE de 2025, houve uma diminuição do risco de pobreza para 15,4% da população. No entanto, a taxa de pobreza aumentou nas famílias monoparentais (de 31,0% para 35,1%) e nos agregados constituídos por dois adultos com duas crianças (de 12,0% para 14,2%). Cerca de um quarto das famílias numerosas apresentava risco de pobreza.

Se é sabido que o baixo status socioeconómico está associado, entre outros, a baixa escolaridade, violência, maior criminalidade e prisão, para além de potenciar os efeitos negativos de determinados ACEs, então tem de se unir esforços políticos para um combate eficaz à pobreza. Esta luta terá de passar pela diminuição da precariedade laboral, por garantir condições dignas de habitação, acesso a cuidados de saúde e educação, etc. Combater a pobreza é também investir na saúde física e mental das crianças e adolescentes de hoje e dos adultos de amanhã. 

Mensagem final

Desde os anos 90 que conhecemos o impacto das experiências traumáticas da infância no desenvolvimento psicossocial da criança e na saúde física e mental da pessoa em idade adulta. No entanto, ainda mantemos alguma dificuldade em reconhecer a complexidade do comportamento humano, a diversidade de experiências de vida, e a pluralidade de reações e contextos sociais. 

Esta visão afunilada é evidente quando se discutem alguns temas relacionados com estilos de vida e comportamentos de risco. É ainda uma crença comum de que basta a vontade para se conseguir alcançar uma mudança significativa nas nossas vidas. Ainda se acredita que é só querer deixar de fumar ou beber para o conseguir com sucesso. Que basta decidir que se vai começar a fazer exercício regular ou meditar ou comer de forma saudável para que tudo isso aconteça.

Se partirmos deste princípio e não procurarmos aprofundar a individualidade de cada um, o significado de cada um desses comportamentos, sem compreender a origem dos mesmos e a função que desempenham no equilíbrio, por vezes instável e até patológico, em que cada um se encontra, dificilmente conseguiremos ajudar numa mudança efetiva e duradoura.

Além disso, se queremos ter impacto profundo nas vidas de quem nos rodeia, sejamos nós profissionais de saúde ou apenas pessoas empáticas e com a capacidade de amar, precisamos de uma visão abrangente e integradora. É preciso capacitar as famílias e promover competências parentais, assim como implementar políticas laborais que valorizem e protejam o tempo e a estabilidade familiar. Precisamos de uma comunidade ativa no cuidado ao outro e no combate ao isolamento das famílias. É urgente combater a desigualdade e a pobreza, o sexismo e o racismo, a discriminação e a violência. É preciso uma escola verdadeiramente inclusiva, onde as crianças sintam que vão para aprender e não para serem avaliadas. Precisamos de apoio especializado, mas também de atividades comunitárias, lúdicas e/ou desportivas acessíveis a todos.

Pela saúde das crianças, adolescentes e adultos, precisamos de toda a comunidade envolvida – profissionais de saúde, educadores, decisores políticos, associações e famílias. Em conjunto, é possível criar um ambiente propício ao crescimento de uma sociedade mais empática, saudável e igualitária.

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Ana Teresa Prata é Psiquiatra da Infância e da Adolescência, pós-graduada em Neurodesenvolvimento em Pediatria. Diretora Clínica das Mentes Inquietas – Clínica do Desenvolvimento, Comportamento e Emoções. Autora do podcast «Lado Claro de um Dia Mau». Gosta de pessoas, bom senso e de se pôr em causa.